Болезнь желчнокаменная
Краткое описание
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, жёлчные конкременты) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
K80 Желчекаменная болезнь [холелитиаз]
Частота. В возрасте от 21 до 30 лет болеет 3,8% населения, от 41 года до 50 лет — 5,25%, старше 71 года — 14,3%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость в Ирландии (5% общей популяции), наиболее высокая — в Швеции (38%). Преобладающий пол — женский (3–5:1).
Причины
Этиология и патогенез
Камнеобразование — стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней. Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи): Избыточная секреция холестерина в жёлчь. Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь. Комбинация этих факторов. Жёлчный стаз. Инфекция жёлчных путей . Гемолитические болезни.
Факторы риска
Синдром короткой кишки. Многократные роды. Длительное парентеральное питание без энтерального компонента. Цирроз печени. Гемолитические нарушения (наследственный сфероцитоз, серповидноклеточная анемия и др.) Паразитарная инвазия жёлчных путей. Быстрое похудание. Злокачественные новообразования. СД.
Патологическая анатомия
Большинство жёлчных камней — смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы
Холестериновые камни. Содержат в основном холестерин. Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру. Диаметр — от 4–5 до 12–15 мм. Локализуются в жёлчном пузыре. Рентгенонегативны.
Холестерино — пигментно — известковые камни. Множественные. Фасетчатые, имеют грани, форма различна. Значительно варьируют по количеству — десятки, сотни и даже тысячи. Пигментные камни. Малые размеры, множественны. Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные. Чёрного цвета с металлическим оттенком. Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках. Кальциевые камни. Состоят из различных солей кальция. Форма причудливая, имеют шипообразные отростки. Светло — или тёмно — коричневого цвета.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина
Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго. Диспептическая хроническая форма. Чувство тяжести в эпигастральной и правой подрёберной областях. Изжога. Метеоризм, неустойчивый стул. Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи. Болевая хроническая форма. Выраженные болевые приступы отсутствуют. Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, иррадиируют в область правой лопатки. Болевые точки — эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря. Cлабость, недомогание, раздражительность. Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма. Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями. Тошнота, рвота. Положительные симптомы Гено де Мюсси (болевая точка при поражении жёлчного пузыря, находящаяся между проекциями на кожу ножек правой грудино — ключично — сосцевидной мышцы), Ортнера, Боаса (болезненные участки, нередко определяемые при глубокой пальпации у больных язвенной болезнью желудка [паравертебрально слева на уровне TXII–LI] или двенадцатиперстной кишки [там же — справа], а также желчнокаменной болезнью [на 8,5 см вправо от остистого отростка TXII]), Мерфи. Продолжительность приступа — от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается. Другие формы. Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС. Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.
Осложнения
Водянка жёлчного пузыря. Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный, апостематозный) с угрозой перфорации и перитонита. Перфорация жёлчного пузыря может быть прикрытой и в свободную брюшную полость. Эмпиема жёлчного пузыря. Холангит. Абсцесс
печени. Сепсис. Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночного холестаза и механической желтухи. Вторичный билиарный цирроз печени. Панкреатит. Образование свищей между жёлчным пузырем и полыми органами (двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишками, желудком) — билиодигестивные свищи. Могут осложняться желчнокаменной непроходимостью кишечника или гемобилией (кровотечением из жёлчных путей). Билиобилиарные свищи развиваются между жёлчными пузырём и протоками (синдром Мирицци). Рак жёлчного пузыря. Повышенное отложение в стенке пузыря холестерина — холестероз, солей кальция — «фарфоровый» жёлчный пузырь.
Диагностика
- Лабораторные исследования
- Анализы крови: содержание лейкоцитов, концентрация билирубина, активность ЩФ, трансаминаз;
- Микроскопическое исследование жёлчи;
- Биохимическое исследование жёлчи — определение индекса литогенности (ИЛ). ИЛ — частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ равен 1 — жёлчь насыщена, ИЛ >1 — жёлчь перенасыщена (литогенна), ИЛ
- Специальные исследования
- Дуоденальное зондирование;
- Хроматическое дуоденальное зондирование;
- Рентгенологическое исследование;
- Пероральная холецистография;
- Внутривенная холангиохолецистография;
- Инфузионная холеграфия;
- Холангиография путём непосредственного введения контрастных веществ в жёлчные протоки;
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
- Чрескожная транспечёночная холангиография;
- Холангиография на операционном столе;
- Лапароскопическая холецистохолангиография;
- Фистулография при наличии жёлчных свищей;
- Радиоизотопные методы исследования жёлчных путей;
- УЗИ;
- КТ;
- Холедохоскопия на операционном столе.
Дифференциальная диагностика
Острый и хронический гепатит. Панкреатит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. ИБС. Рак жёлчного пузыря. Пневмония .Острый аппендицит. Мочекаменная болезнь.
Тактика ведения
Лечению подлежат пациенты с выраженной симптоматикой; при бессимптомном течении болезни показано диспансерное наблюдение. При единичных камнях жёлчного пузыря диаметром более 1–2 см, множественных камнях, если нет противопоказаний к оперативному вмешательству, вполне оправдано проведение лапароскопической холецистэктомии. У 10% пациентов отсрочка операции приводит к прогрессированию процесса. Следует учитывать, что оперативное вмешательство на поздних сроках по жизненным показаниям сопровождается высокой летальностью. Пероральное растворение камней или волновая литотрипсия показаны в случаях, когда оперативное вмешательство не может быть проведено по каким — либо причинам, при мелких (до 1 см в диаметре) и единичных камнях.
Диета
Cтол №5 по Певзнеру. Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров (преимущественно растительного происхождения). Пищу следует принимать небольшими порциями 5–6 р/сут.
Течение и прогноз. Радикальная операция при желчнокаменной болезни у 95% больных обеспечивает полное или почти полное выздоровление. Послеоперационная летальность в период обострения в среднем составляет 5–8%, вне периода обострения — около 2%.
Особенности заболевания у детей
Группа риска: Дети с ожирением. Девочки старше 15 лет, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ. Больные наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией. Течение чаще бессимптомное. В остальных случаях основная жалоба детей — приступообразная боль в правом подреберье. Лечение консервативное, часто симптоматического характера (спазмолитики, анальгетики). Оперативное лечение рекомендуют проводить до 18 лет.
Профилактика
Литогенность жёлчи значительно повышают погрешности в диете:
- Резкое нарушение нормального соотношения основных питательных веществ;
- Высокое содержание холестерина, жиров;
- Дефицит витамина С;
- Недостаток устойчивых к пищеварительным ферментам полисахаридов, растительных липидов, лигнина, неусвояемых углеводов.