Болезнь гастроэзофагеальная рефлюксная
Краткое описание
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — развитие воспалительного поражения дистальной части пищевода и/или характерных симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь —эндоскопические выявляют рефлюкс — эзофагит. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — эндоскопических проявлений эзофагита нет.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс
Q39.4 Пищеводная перепонка
Частота. Симптомы ГЭРБ выявляют почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки — более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюкс — эзофагитом (0,4% населения).
Причины
Этиология
Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него: Ваготомия. Резекция кардиального отдела желудка. Эзофагогастростомия. Резекция желудка. Гастрэктомия. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Пилороспазм или пилородуоденальный стеноз. Склеродермия.
Экзогенные интоксикации: Курение. Алкоголь. Беременность.
ЛС, способные снижать тонус НПС: Антихолинергические препараты. Агонисты b2 — адренорецепторов и теофиллин. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении.
Патогенез
Желудочно — пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС.
Варианты и причины дисфункции НПС: сниженный тонус НСП в покое, продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС, транзиторное увеличение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника), задержка опорожнения желудка, изменения перистальтики пищевода, расширение желудка, ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально — пищеводный угол Хиса), короткий пищевод.
Патологическая анатомия
Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода: ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию), диффузные, сливные, циркулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода.
В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки. При тяжёлом течении — эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Берретта), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта. В 8–10% случаев язвы малигнизируются.
Классификация рефлюкс – эзофагита
- Степень А — одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;
- Степень В — одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;
- Степень С — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода;
- Степень D — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75% и более окружности пищевода.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина
Изжога — наиболее характерный симптом (83% больных), появляется в результате длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приёме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Отрыжка усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации. Дисфагия перемежающегося характера, что связано с гипермоторной дискинезией пищевода. Боли в надчревье (в проекции мечевидного отростка) или за грудиной — появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонах туловища, в горизонтальном положении. Реже возникает одинофагия, ощущение кома в горле при глотании, боль в ухе и нижней челюсти, боли в грудной клетке, которые могут провоцироваться физической нагрузкой. Внепищеводные проявления ГЭРБ — хронический кашель, пневмония, дисфония, бронхообструкция, эрозии зубов и т.д. — обусловлены попаданием желудочного содержимого на соседние органы и вагусным рефлексом между пищеводом и лёгкими.
Диагностика
- Рентгенологическое исследование лёжа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в дистальные отделы пищевода, рентгенологическая картина эзофагита;
- Эндоскопическое исследование с биопсией: рефлюкс — эзофагит различной степени выраженности, пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. В случае
эндоскопически негативной ГЭРБ — признаков эзофагита нет; - Эзофаготонокимография (манометрия) — снижение экспираторного давления сфинктера, деструктуризация сфинктера, увеличение количества транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений грудного отдела пищевода;
- Суточная рН — метрия — основной метод диагностики ГЭРБ и контроля эффективности лечения. Рекомендуют оценивать: общее время сниженной кислотности с рН
- Сцинтиграфия показана для выявления моторно — эвакуаторных нарушений пищевода. Омепразоловый тест — клинические симптомы ГЭРБ значительно уменьшаются в течение 3–5 дней ежедневного приёма 40 мг омепразола;
- Тест Бернстайна — при наличии ГЭРБ введение 0,1 N р — ра HCl в пищевод приводит к появлению клинической симптоматики, в т.ч. и в случае эндоскопически негативной ГЭРБ.